院長コラム

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私が脊椎内視鏡手術を選ばない理由

脊椎内視鏡手術には本来の内視鏡の利点が生かされていません

そもそも内視鏡手術というものは、病気の部分が胃や腸のような管の中にある場合、または、それがおなかや関節のような空洞の中にある場合にその利点が発揮されます。

胃のポリープ切除であれば、ファイバースコープを口や鼻から挿入すれば病気の部分に到達します。

胃は食べ物をいれる袋でその中は空洞になっていますから、ポリープを切り取る作業もその空洞の中で安全に行えます。

外科の胆のう切除や整形外科の膝関節半月板切除であれば、おなかや膝の皮膚を小さく切開して、そこから内視鏡を入れれば、それ以外の組織を一切傷つけることなく病気の部分に到達できます。

同時に、お腹や関節の空洞そのものが安全な手術をするための作業場となるのです。

下の図は内視鏡(腹腔鏡:ふくくうきょう)を使った胆のう手術のイラストです。

炭酸ガスをおなかの中に注入してふくらませ、広い空間で安全に手術が行われるようにします。

内視鏡が登場する以前の手術では、おなかや関節を大きく開けなくてはなりませんでしたから、内視鏡によって、手術による体への負担が格段に少なくなった(低侵襲:ていしんしゅう)ということは誰でもうなずけると思います。

一方、脊椎はどうでしょうか。

胸椎と腰椎の前の方は胸やおなかの空洞にほぼ接していますが、脊椎の後ろ側は頚椎、胸椎、腰椎すべてが強い筋肉や靭帯などで隙間なくびっしりとおおわれています。

また、おなかや関節の内視鏡手術では、手術をする部分のまわりには作業場として利用できる空洞が広がっていますが、下の二つのイラストのように脊椎の後ろ側には空洞など全くありません。

つまり、脊椎内視鏡手術では、脊椎の病気の部分にたどり着くために、また手術が行える作業場を作るために、内視鏡の通り道である皮膚から脊椎までの間に介在する靭帯や筋肉を切り取ったり裂いたりしなければならないのです。

言い換えれば、脊椎内視鏡手術ではこれらの健康な組織を損傷しながら手術をしているのです。

内視鏡だからすべてが低侵襲であるとは言えないのです。

このことを、脊椎内視鏡手術を行う医師がきちんと説明しているのか、手術を受ける患者さんやご家族がどれくらい理解しているのか、私にははなはだ疑問に思えてなりません。

内視鏡ではなく顕微鏡を使って脊椎低侵襲手術を実現しています

私が提唱する筋肉を温存する手術法では、筋肉と筋肉の間を顕微鏡を使って丁寧に広げながら脊椎に到達するため、筋肉自体を傷つけることなく手術を行えます。

私はこの方法が、現在行われている脊椎手術においてもっとも低侵襲の技術だと考えております。

首の後ろ側の左右両方に、一方は内視鏡、反対側は顕微鏡による手術を体験した患者さんがいます。

30代後半の女性です。頚椎症性神経根症という疾患で右の首、肩、肩甲部、腕に眠れないほどの強い痛みが続いたため、第5頚椎と第6頚椎の間にある椎間孔(細い神経の通り道)を内視鏡を使って拡大する手術(頚椎椎間孔拡大術)を受けました。

手術によって肩や腕の痛みは減少しましたが、手術の直後から、本人の表現よれば

「泣きたいほど強い首の痛みが続いたので仕事を2か月間休まざるを得なかった」

そうです。

しばらくして手術による首の痛みが減少したと思ったら、不運なことに、反対側の左の首、肩甲部、腕などにも同じ症状が出現しました。

今度は術後に首の痛みがない手術を受けたいと思い、いろいろ調べた結果、筋肉と筋肉の間を顕微鏡を使って広げて行う脊椎手術があることを知りました。

術前の画像では左の椎間孔が狭くなっていたので、我々はそこを顕微鏡を使って拡大しました。

結局この患者さんは、右は内視鏡、左は顕微鏡による椎間孔拡大術を受けたわけです。

下の図は内視鏡手術後の頚椎MRIです。

緑の線で囲んだ筋肉は手術をされていない健康な筋肉です。内視鏡手術を受けて縮んでしまった筋肉は黄色の線で囲んでいます。

特に点線で囲んだもっとも奥にある筋肉は、手術を受けた側ではほとんど消失しています。

これらの筋肉は深層伸筋(しんそうしんきん)と言い、首の骨の後ろに着いていて首の運動や姿勢を保持する機能があります。

この画像から、筋肉は手術の損傷によってその機能もほとんど失っていることが示唆されます。

また、術後の強い首の痛みの原因もここにあります。

下の図をご覧ください。

我々が手術した側の深層伸筋(緑の点線で囲んだ筋肉)は術前(緑の線)と比べて全く縮小していません。

術後経過も非常によく、神経痛は消失し、これも本人の表現によれば「手術後の首の痛みは比べ物にならないくらい少なかった」そうです。

まとめ

顕微鏡を覗いて筋肉と筋肉の間を直接目で確かめながら(下の図A赤の点線)、丁寧に拡大して病巣に到達すれば、筋肉自体は損傷されず手術後も健康な筋肉の状態が保たれます(図B)。

皮膚の傷の大きさも内視鏡とあまり変わりません。


この方法によれば術後も早期に社会復帰ができることをわれわれの脊椎チームは世界の学術集会や論文で実証してきました。

また、この手術を受けて2年以上経過した頚椎症性神経根症の患者さんを調査しました。

その調査の中で、手術した部分の筋肉の断面積を手術前と後のMRIを使って計測したところ、手術後の筋肉の断面積は手術前と全く変わっていなかったことがわかりました。

つまり、われわれの手術によれば筋肉の損傷がゼロであったということです。

この研究の詳細は2015年発行の日本脊椎脊髄病学会誌第6巻ページ1123-1126に掲載されています。

この手術法がもっとも体に負担の少ない方法だということを証明する論文です。

 

内視鏡手術では筋肉と筋肉の間を目で見て確かめることはしません。

皮膚の上から脊椎に向かってまっすぐに内視鏡を挿入します。

このため、内視鏡の通り道にびっしりと詰まっている筋肉そのものを裂いたり切除したりして脊椎の病気の部分に到達します。

この30代女性の例は、内視鏡を使った手術が必ずしも低侵襲ではないということが理解しやすい実例だと思います。

これまでに、内視鏡術後に私のセカンドオピニオンを求めて来院された患者さんはかなりの数に上ります。

次回から、そのなかでも典型的な症例を提示して検討を加えたいと思います。