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| 当院受診のきっかけ |
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| 当院受診のきっかけで「その他」を選ばれた方は、内容をご記入ください。 |
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受診までにMRIが必要になります。後程こちらから検査の案内をご連絡します。 |
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受診希望日*
原則として、診療は毎週火曜日・水曜日午後から行っております。 |
第一希望日*
第二希望日
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| 最もつらい症状は何ですか。それはいつからですか。 |
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| 過去に脊椎の手術を受けたことがあれば、わかる範囲でお答えください。 |
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